Literatura médico legal

Por Dr.Daniel Chan

La práctica de la medicina combina la ciencia y el arte. El aspecto científico es más que evidente, ya que gran parte de las soluciones a los problemas del paciente se fundamentan en los grandes avances realizados en la tecnología y en el razonamiento deductivo (aspectos tales como la Genética, Bioquímica y Diagnóstico por imagen). Igual sucede con gran parte de las actuales maniobras terapéuticas más sofisticadas, que solo pueden entenderse y aplicarse desde el más amplio conocimiento técnico y científico. No obstante, a pesar de poseer un gran conocimiento y un perfecto manejo de la técnica, esta NO hace que uno sea un BUEN MÉDICO. Este debe además saber, para hacer frente y tomar las mejores decisiones, a toda una serie de problemas, mucho más antiguos e intangibles y además saber hacerlo bien:

Tener capacidad de síntesis para atender solo aquellos datos que son de importancia para decidir si hay que tratar o bien si hay que observar la evolución del problema; capacidad de juicio para poder discernir entre un signo de alarma real uno que no lo es (falsa alarma); conocimiento de la terapéutica y del paciente, que permite distinguir el potencial riesgo/beneficio de un determinado tratamiento, para un determinado paciente.

El arte de la Medicina es la conjunción de todas estas habilidades: conocimiento médico; intuición y buen criterio; que deben ir unidos a una sólida base científica.

No es trivial hacer hincapié en la necesidad de tratar a los pacientes, no como casos- enfermedades, sino que debemos tener presente que se trata de personas cuyos problemas, con gran frecuencia transcienden las quejas que los incitan a acudir a la consulta, a nuestra consulta. Suele existir en la mayoría de ellos temor y ansiedad por aquello que sufren y se hace por tanto imperativa la necesidad y obligación que tiene el médico de crear un clima de confianza y de tranquilidad.

La Relación Médico – Paciente se cimenta y precisa de un profundo conocimiento del paciente y de su entorno. La existencia de una confianza mutua, una buena capacidad de comunicación entre ambos.
En la medicina actual, esta relación se encuentra amenazada por toda una serie de graves factores de indiferencia, aunque básicamente se tratan de dos:

La complejidad del Sistema Sanitario. La complejidad misma del acto médico.

Es por ello que resulta fundamental un compromiso del médico, de guiar al paciente a lo largo de la enfermedad, siendo el nexo de unión y guía entre el paciente, el Sistema de Salud y la colaboración y atención por otros profesionales.

Esta actuación es exigente para el médico, quien debe poseer un conocimiento actualizado de la patología y medios de diagnóstico; es quien debe asumir la responsabilidad de las tomas de decisiones principales que estén relacionadas con el diagnóstico y con el

tratamiento. Esta concepción clásica choca con la corriente actual de necesidad de control del paciente y de su patología por parte de grupos de médicos, lo que diluye en gran medida la relación y hace que el paciente se encuentre, con frecuencia, perdido en el interior del proceso diagnóstico y terapéutico. Por tanto, siempre debe haber un médico de ese grupo que sea el que deba asumir las responsabilidades principales en la toma de decisiones y ser el interlocutor válido con el paciente.

Es importante la necesidad de una mayor disponibilidad para con el paciente, y una preocupación sincera y real con él.

No menos importante es la voluntad de dedicar al paciente el tiempo necesario.

RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE

La medicina en el pasado ofrecía una mayor posibilidad de elección a los enfermos, por la coexistencia de diversos sistemas o teorías médicas que fueron perdiendo vigencia a favor de un único modelo: la medicina oficial. Al constituirse la medicina científica, más centrada en la enfermedad y en los medios diagnósticos y terapéuticos, que en el mismo paciente, y expresada en un lenguaje científico, se incrementó la distancia del paciente y de sus familias respecto del médico. El paciente, cada vez sabía menos y confiaba menos en sí mismo, mientras que el médico, por el contrario, cada vez contaba con más datos, con mejores medios diagnósticos y terapéuticos, por lo que incrementaba su capacidad de decisión.

Paradójicamente, el desarrollo científico empeoró la relación médico-paciente en un momento en que la medicina mejoró sensiblemente. Desde este punto de vista, a lo largo del siglo XX, los enfermos tuvieron menos autonomía que cien años atrás.
El desarrollo de las especialidades y los cambios en la organización asistencial producidos a lo largo del s. XX., la medicina hospitalaria, la consolidación de los seguros de enfermedad y de los procesos de colectivización, como la seguridad social, todos ellos han modificado el modelo de la profesión médica y han favorecido la aparición de conflictos de interés derivados del hecho de tener que responder, sobre una misma actuación, ante distintos sujetos con intereses diferentes.

Estamos en un tiempo de desarrollo de las responsabilidades sociales, tanto por parte de los médicos, como de los pacientes y sus familias. El derecho a la información epidemiológica, la no tolerancia de la irresponsabilidad ante la propia salud -tabaquismo, obesidad, etc.- y el desarrollo de la medicina preventiva, son ejemplos de ello.

En la relación médico-paciente, el respeto mutuo es esencial. Ni el paciente, ni la familia pueden imponer un criterio de actuación que no sea profesional o que vaya en contra del parecer de un profesional.
Con relación al respeto al paciente, ya en 1952, Laín Entralgo manifestaba: “El médico de hoy ha llegado a plantearse con relativa lucidez intelectual la antinomia que entrañan sus dos actos principales, el terapéutico y el diagnóstico, en cuanto referidos a un ser –el

hombre enfermo- que es a la vez naturaleza sensible y persona, principio de operaciones materiales y supuesto racional, paciente de acciones necesarias y autor de acciones libres”. Es decir, el tratamiento de una enfermedad puede ser enteramente impersonal; el cuidado de un paciente debe ser completamente personal.

Por relación médico-enfermo se entiende aquella interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus conocimientos teóricos y técnicos al diagnóstico y tratamiento, necesita establecer este diálogo con el enfermo del que depende en gran parte el éxito terapéutico.

La relación médico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos, tan importante para la práctica médica y tan imprescindible en la formación integral del médico, como siempre; o un poco más si cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha relación, tanto por la utilización hipertrófica de las medidas técnicas, como por la masificación asociada con las tendencias socializadoras y preventivas, que la Medicina ha experimentado en los últimos años.

Como toda relación interpersonal de ayuda tiene características, motivacionales y actitudinales, de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de confianza, análogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y asimétricas: padres-hijos, maestros-alumnos.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO DE PARTICIPACIÓN

El nivel 1, o de “actividad del médico y pasividad del enfermo”, es el tipo de relación que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por sí mismo: situaciones de urgencia médica o quirúrgica, pacientes con pérdida o alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo, etc. En estos casos, el médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de este nivel de relación sería el que se establece entre una madre y su recién nacido: relación madre-lactante.

El nivel 2 o de “dirección del médico y cooperación del enfermo”, es el tipo de relación que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención, adopta una actitud directiva, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relación padre-niño. El nivel 3 o de “participación mutua y recíproca del médico y del paciente”, es la forma de relación más adecuada en las enfermedades crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las readaptaciones físicas o psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento: así, en pacientes diabéticos, enfermedades cardiacas, enfermedades de la vejez, etc., el médico valora las necesidades, instruye y supervisa al paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por sí mismo, según lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras

alternativas o decidir la necesidad y prioridad de una nueva consulta. El prototipo de relación que establecen es el de una cooperación entre personas adultas: relación adulto-adulto. Como parece lógico, no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno más adecuado para un determinado padecimiento o una situación clínica dada. Frecuentemente médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias.

Para finalizar, establecemos algunas recomendaciones para proponer a los familiares, a los efectos de tener una buena relación médico-paciente.

1) Ofrezca a su médico la mayor cantidad de información disponible sobre la enfermedad que se sospecha durante su interrogatorio

2) Dele la oportunidad a su médico de establecer un diagnóstico y tratamiento para determinar posteriormente una buena evolución: téngale confianza.

3) Pida siempre que un mismo médico le dé la información a una hora determinada en caso de hospitalización.

4) Nunca busque información de muchas fuentes, ya que encontrará contradicciones, lo que generará incertidumbre.

5) Nunca se quede con ninguna duda sobre el problema que están tratando de resolver los médicos.

6) Si existe mala evolución o no ve mejoría de su paciente hágaselo saber al médico tratante y, de ser necesario, expóngale su interés de solicitar alguna otra opinión médica.

7) Siempre deberá existir un familiar responsable, quien será el único encargado de otorgar y recibir información de la condición del paciente y éste, a su vez, será el que informará al resto de la familia; de esta forma se evitarán malos entendidos.

Por Dr. Daniel Chan

La evolución de los antecedentes de la responsabilidad civil de los médicos, en lo que a “mala praxis” se refiere, tiene estrecha vinculación con los antecedentes y fundamentos de los “daños a la persona”.

1- LA NEGLIGENCIA MÉDICA: Concepto. Naturaleza. Supuestos de configuración. Delimitación. Extensión y alcance.

Los interrogantes que surgen a priori son los siguientes: qué es una práctica médica negligente?; ¿cuándo acontece?; ¿hasta quienes se extienden las consecuencias civiles indemnizatorias ¿cuáles son los criterios valorativos de la prueba de la culpa médica?

La negligencia médica puede ser definida como “…todo acto médico-asistencial, o derivado de él, que no se ajusta a las pautas fijadas por la lex artis para atención del paciente, y son generadores de un daño en la salud psico-física del mismo…”
Es decir, la negligencia médica queda configurada por todo incumplimiento, -por más leve que sea-, de las reglas fijadas por la ciencia para la curación de enfermo.

Estando en juego, precisamente, la vida humana, el más insignificante descuido, generador de daño en el paciente, hará nacer la responsabilidad en el médico.

1.- Mala Praxis, su Definición Conceptual:

Existirá mala praxis (término empleado habitualmente, aunque es más correcta “responsabilidad profesional”) en el área de la salud, cuando se provoque un daño en el cuerpo o en la salud de la persona humana, sea este daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencias de un accionar profesional realizado con imprudencia o negligencia, impericia en su profesión o arte de curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable.-

2.- Análisis y contenido del concepto:

2.1) En primer lugar debe existir un daño constatable en el cuerpo, entendido como organismo, o en la salud, extendiéndose el concepto tanto a la salud física como a la mental, siendo ésta comprensiva de todas las afecciones y trastornos de orden psiquiátrico, psicológico, laborales, individuales y de relación, con incidencia en las demás personas. La amplitud del concepto, abarca no solo el daño directo al individuo, sino que por extensión, se proyecta inclusive sobre prácticamente la totalidad de las actividades del afectado.-

2.2) En segundo lugar, el daño causado debe necesariamente originarse en un acto imprudente o negligente, o fruto de la impericia o por el apartamiento de las normas y deberes a cargo del causante del daño, o apartamiento de la normativa vigente aplicable.

a)  Imprudencia: es entendida como falta de tacto, de mesura, de la cautela, precaución, discernimiento y buen juicio debidos, por parte del profesional de la salud.-

b) Negligencia: es la falta de cuidado y abandono de las pautas de tratamiento, asepsia y seguimiento del paciente, que están indicadas y forman parte de los estudios en las profesiones de la salud.-

c)  Impericia: Está genéricamente determinada por la insuficiencia de conocimientos para la atención del caso, que se presumen y se consideran adquiridos, por la obtención del título profesional y el ejercicio de la profesión.-

d)  Inobservancia de los Reglamentos y/o Apartamiento de la Normativa Legal Aplicable: El ejercicio de la Medicina, la Odontología y las actividades de colaboración profesional de la salud, en el orden Nacional están regidas genéricamente, por la ley 17.132, 23.873 y por sus Decretos Reglamentarios No 6.216/67 y 10/03.- Cada Provincia y también las Municipalidades, dictan Leyes y Reglamentos atinentes al desempeño de las profesiones destinadas al servicio de la salud, que usualmente revisten tanto el carácter de imperativas como orientativas para el eficaz cumplimiento y prestación de dichos servicios.- Su conocimiento y permanente lectura, permiten a los profesionales, mantener presente la buena praxis, a la par que les referencia sobre las conductas debidas e indebidas.-

2 – LA CULPA MÉDICA:

La llamada culpa médica: “La culpa profesional es la culpa común o corriente, emanada, en lo esencial, del contenido de los arts. 512, 902 y 909, Cód. Civil. El tipo de comparación será el de un profesional prudente y diligente.
Veamos la síntesis de unos fallos judiciales a manera de ejemplo:

“La responsabilidad médica constituye una parte especial de la responsabilidad profesional y al igual que ésta se halla sometida a los mismos principios que la responsabilidad en general” (SCBA, Sentencia. de fecha. 22.12.92 en LL 1993-C-211).

“La llamada culpa profesional es la impericia, negligencia o imprudencia en el ejercicio de la profesión pero que se regula por los principios generales de la culpa; es por ello que no cabe distinguir la culpa médica como distinta a la culpa del derecho común…”(CNCiv. Sala I, 25.10.90 LL 1991-D-114 idem ED 141-284).

El Código Civil y Comercial establece que “Cuando mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos”.
Exención de responsabilidad: Para eximirse de la responsabilidad el profesional deberá acreditar la ausencia de culpa, su no culpa; siendo la culpa el supuesto necesario de la

responsabilidad subjetiva, la ausencia de culpa implica ausencia de culpabilidad.
Ello significa que para eximirse de responsabilidad el supuesto infractor, -individuo o grupo- , debería demostrar que su cometido se ajustó a la lex artis en función de las características particulares del caso. De hecho esto le implicará probar que su gestión no fue imperita, imprudente o negligente; en suma, que no incurrió en culpa.
Ejemplos:
“Basta acreditar que el médico ha prestado servicios en condiciones acordes con el nivel que hace presumir su título profesional habilitante, y de acuerdo con las reglas de su ciencia” (CNFed. Civ y Com., Sala III 04.09.91 JA 1992-I-55).
La Corte Suprema de Justicia ha establecido que el médico deberá fundar su inculpabilidad probando: “Que el diagnóstico era acertado; que el tratamiento, el que las circunstancias imponía; que la operación era necesaria y se hizo con la técnica habitual, etcétera. Además, debe demostrar que obró con la celeridad propia del caso sin pérdida de tiempo, sin demoras inútiles” (CSJN, 23.03.84, LL 1984-B-389; JA 1983-II-270; ED 108-515)

3 – OBLIGACIONES DE MEDIO Y DE RESULTADO:

La mayoría de los autores inspiran esta dualidad respecto a la conceptualización de la responsabilidad del médico.

Guillermo Borda sostiene que la diferenciación entre obligaciones de medio y de resultado, carece de importancia práctica; sin embargo, ello no es la tendencia actual.
Sostiene Vázquez Ferreyra que debe tenerse en cuenta que, la distinción entre las obligaciones de medios y de resultado, tiene valor sustancial, dado que sirve para determinar cuál es el factor de atribución aplicable. En las obligaciones de medios, será la culpabilidad y en las de resultado, un factor de atribución de naturaleza objetiva.

La regla general es que la culpa profesional del médico debe ser probada por el actor (paciente).
Sin embargo, existe una tendencia actual en cuanto a la denominada teoría de las cargas probatorias dinámicas, donde el médico, que tiene mayores conocimientos en la materia respecto del paciente, debe probar que actuó diligentemente.

Pero aún en el caso que quede acreditada la culpa profesional, ello sólo no es suficiente para que surja la responsabilidad civil, pues será necesario también probar la relación causal entre la conducta por acción u omisión del profesional y el resultado perjudicial que se le atribuye. No probada esta relación de causa a efecto, de nada sirve una culpa in abstracto.

En relación a determinadas especialidades médicas, cirugía estética y obstetricia, sostiene Vázquez Ferreyra que la doctrina mayoritaria, generalmente, atribuye a estas dos especialidades médicas una categorización de obligaciones de resultado, por entenderse que los médicos, precisamente, se comprometen a garantizar el mismo, siendo que en otras, la responsabilidad médico profesional, es siempre de medios.

En las obligaciones de medios, corresponde al paciente probar la culpa del médico demandado, quien a su vez, para eximirse de responsabilidad, le será suficiente demostrar haber obrado diligentemente, esto es, su “no culpa”.

En materia de responsabilidad médica -y como regla genérica- el interés último que da sentido a la obligación es la curación, alivio o mejoría del paciente, mientras que el interés primario consiste en la actividad profesional técnica y científicamente diligente. Basta esta última para que el médico quede liberado pues a él no le es exigible el fin último.

A manera de ejemplo:
“El médico contrae una obligación de medios consistente en la aplicación de su saber y de su proceder en favor de la salud del enfermo” (CNEspecial Civil y Com., sala VI, 28/7/87, La Ley, 1989-C, 623, J. Agrup., caso 6140) (6).